华东师范大学本科学生出国出境交流申请表

姓名（中文）

性  别

姓名（拼音）

民族

政治面貌

出生年月

学  号

院  系

专  业

年  级

电  话

手  机

身份证号

E-mail

拟申请学校（项目）

拟申请专业

英（日）语能力水平

是否校艺术团学生

是 □          否 □

申请理由及申请人基本情况：（包括在校期间的学习、获奖情况、科研、实习经历等情况）

申请人签名：

年   月   日

院系审核意见

院系领导签名：

（盖章）        

年   月   日

学校审核意见

签名（盖章）        

年   月   日